署名にご協力をお願いいたします
全腎協では、腎疾患総合対策の早期確立をもとめて毎年、国会請願署名運動を行っています。現在、腎疾患（腎臓病）患者は全国で１３００万人を超えるともいわれますが、早期発見がとても難しく、いったん発症すると長期にわたる治療が必要となります。また近年では、糖尿病の合併症として発症するケースや、患者の高齢化が進み、治療のための通院をはじめ療養生活に困難をきたすケースも多く見受けられるようになってきました。
全腎協は2021年度も引き続き国会請願署名運動を行います。請願の趣旨をお読みいただき、ご賛同いただける方は是非とも署名にご協力ください。また、運動を支える募金へのご協力もお願いいたします。ご協力いただいた募金は、国会請願署名運動に必要な費用として使わせていただくほか、腎疾患総合対策の早期確立を目指す運動資金として全腎協および加盟都道府県組織・病院単位患者会で大切に活用させていただきます。みなさまのご理解とご協力をお願いいたします。なお、この募金は任意でお願いしております。
A4判用紙に印刷の場合はこちら。おもてうらの2ページとなります（プリンターの用紙設定は「Ａ4」。署名用紙は両面印刷か片面2枚を貼り合せてください）
署名の際の注意点
●署名は自筆でお願いします（自筆の署名には押印の必要はありません）。
●氏名・住所をはっきりお書きください。
家族でも各自の姓（名字）・住所を書いてください。
●訂正する際には、2本線（＝）を引いて削除してください。
修正ペン（液）などは使用しないでください。
●やむをえず代筆をする場合は、記入した住所の最後部に、
代筆する方の印鑑ではなく、代筆を頼んだ方の印鑑を押してください。
・ 署名する方の性別、年齢、国籍は問いませんが、日本に在住する方に限ります。
・ 住所は都道府県名からお書き下さい。
・集合住宅の場合は建物名・部屋番号まで書いてください。
・ ご住所や姓が前の欄の方と同じ場合に「〃」「同上」と書くと無効になります。
略さずにすべてご記入ください。
・ 氏名や住所にゴム印をご使用の場合は、住所の末尾に押印ください。
・ ダウンロードした用紙は必要なだけコピーしてお使いください。
※個人情報の取り扱いについて
署名用紙にご記入いただいた住所、氏名などの情報は、国会請願署名を提出する以外の目的では使用することはありません。
＜送付期限＞＜送付先＞＜送付時のご注意＞＜募金の振り込み先口座＞につきましては、各都道府県組織にお問い合わせください。
●氏名・住所をはっきりお書きください。
家族でも各自の姓（名字）・住所を書いてください。
●訂正する際には、2本線（＝）を引いて削除してください。
修正ペン（液）などは使用しないでください。
●やむをえず代筆をする場合は、記入した住所の最後部に、
代筆する方の印鑑ではなく、代筆を頼んだ方の印鑑を押してください。
・ 署名する方の性別、年齢、国籍は問いませんが、日本に在住する方に限ります。
・ 住所は都道府県名からお書き下さい。
・集合住宅の場合は建物名・部屋番号まで書いてください。
・ ご住所や姓が前の欄の方と同じ場合に「〃」「同上」と書くと無効になります。
略さずにすべてご記入ください。
・ 氏名や住所にゴム印をご使用の場合は、住所の末尾に押印ください。
・ ダウンロードした用紙は必要なだけコピーしてお使いください。
※個人情報の取り扱いについて
署名用紙にご記入いただいた住所、氏名などの情報は、国会請願署名を提出する以外の目的では使用することはありません。
＜送付期限＞＜送付先＞＜送付時のご注意＞＜募金の振り込み先口座＞につきましては、各都道府県組織にお問い合わせください。
◆請願内容に関する問い合わせは全腎協事務局へお願い致します◆
一般社団法人 全国腎臓病協議会（全腎協）
〒113-0021 東京都文京区本駒込2-29-24 パシフィックスクエア千石802
TEL 03-5395-2631 ／ FAX 03-5395-2831
個人情報の取り扱いについて：署名用紙にご記入いただいた住所、氏名などの情報は、国会請願署名を提出する以外の目的で使用することはありません。
〒113-0021 東京都文京区本駒込2-29-24 パシフィックスクエア千石802
TEL 03-5395-2631 ／ FAX 03-5395-2831
個人情報の取り扱いについて：署名用紙にご記入いただいた住所、氏名などの情報は、国会請願署名を提出する以外の目的で使用することはありません。
